DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER L’ASSEGNAZIONE
DEL PREMIO DI LAUREA  “ROTARY CLUB DI CHIOGGIA” 2016

AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI BIOLOGIA
DELL' UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PADOVA
Prof. Gerolamo Lanfranchi

_ l _ sottoscritt _ _	_	_	_	_
Cognome Nome

M

F

codice fiscale (obbligatorio)	sesso

nat_ a _	_	_ (_	) il
Comune	_	Provincia

residente in: Via	_	_	_	_, n. _ 	
C.A.P. _	_ Comune	_	__ Provincia  	
Telefono fisso	/	_ 	

Telefono mobile _	_/_	_ 	

E-mail	_ 	

recapito eletto ai fini del concorso:
(indicare solo se diverso dalla residenza – ai cittadini stranieri si chiede, possibilmente, di indicare un recapito italiano o di eleggere, quale domicilio, la propria Ambasciata in Italia)

Via	_	_	_, n. _ 	
C.A.P. _	_ Comune	_	__ Provincia  	
Telefono fisso	/	_ 	

Telefono mobile _	_/_	_ 	

E-mail	_ 	

CHIEDE

di partecipare al concorso per l’assegnazione del  premio di laurea finanziato dal Rotary Club di Chioggia sul tema:
“Effetti delle attività dell’uomo, incluse la pesca, l’inquinamento e la modificazione degli habitat, sulle specie della Laguna di Venezia e dell’Alto Adriatico; gestione degli impatti e conservazione delle specie”

DICHIARA ai sensi dell’art.46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

□	di  possedere  il  diploma  di  laurea  in			_		_ conseguito presso l’Università di _	_	_ in data           _	Anno Accademico	_ e di avere conseguito il punteggio di _         _/110;

Dichiara di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso.

Dichiara, inoltre, di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allegati alla domanda:
-	copia della tesi;
-	un sunto della tesi bando;
-	copia di un documento di identità per chi spedisce o non consegna personalmente la domanda.

 			_ Luogo	Data

 		_ 	_ Firma dell’interessato

N.B.: i lavori dovranno essere presentati in originale o in copia accompagnata da dichiarazione dello scrivente attestante la conformità della copia all’originale.